INSUFFICIENZA RENALE

Quando i reni non sono più in grado di esercitare le proprie funzioni subentra la fase dell’insufficienza renale che, a seconda del grado di deterioramento, può essere ACUTA o CRONICA.

Nella maggior parte delle malattie renali, la funzione del rene si deteriora progressivamente.
La mancata eliminazione delle scorie (tossine uremiche), che vengono trattenute nell’organismo, esercita effetti tossici a livello di quasi tutti gli organi del corpo.

Le principali manifestazioni soggettive dello stato uremico sono: nausea, debolezza, sonnolenza, difficoltà ad alimentarsi e a svolgere le normali attività giornaliere.

Lo squilibrio degli elettroliti in particolare provoca numerosi disturbi quali il mancato controllo della pressione arteriosa, cefalea, crampi muscolari e dolore retrosternale. (al petto).

Quando i liquidi non vengono adeguatamente eliminati con le urine possono comparire gonfiore alle gambe, alle caviglie (edemi), aumento della pressione arteriosa (ipertensione) e difficoltà di respirazione (dispnea). Lo squilibrio ormonale, infine, può provocare anemizzazione, ipertensione arteriosa, problemi alla struttura ossea. Pertanto quando la funzione renale si riduce a meno del 15% della normale attività è indispensabile una cura che dovrà durare per tutta la vita e che dovrà essere in grado, almeno in parte, di sostituire le funzioni descritte.

ACUTA

L’Insufficienza Renale Acuta (IRA) è una sindrome caratterizzata dalla rapida compromissione della funzione renale. Il rene perde la capacità di regolare l’omeostasi idroelettrolitica e di eliminare i cataboliti tossici. E’ una patologia che si verifica nel 5% di tutti i ricoveri in ospedale, si instaura nel giro di poche ore o di alcuni giorni, è generalmente reversibile ma costituisce tuttora la prima causa di morbilità e mortalità nei pazienti ricoverati. Si distinguono 3 forme che descriviamo qui di seguito.

IRA pre renale (funzionale)

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Costituisce circa l’80% delle cause di insufficienza renale ed è caratterizzata da due diverse modalità eziopatogenetiche. La prima è una riduzione marcata e improvvisa della pressione arteriosa conseguente ad un infarto miocardio, tachiaritmia, oppure a diverse forme di shock (settico, conseguente ad embolia, ustioni ecc…)
La seconda consegue ad una marcata riduzione del volume circolante. Le cause possono essere una rapida ed importante emorragia, perdita di plasma conseguente ad ustioni e/o trauma estesi, ad un sequestro in 3° spazio in seguito ad edemi importanti o cirrosi epatica, ed infine, molto comune nei bambini e negli anziani in seguito a sudorazione, vomito e/o diarrea marcati. Il quadro clinico è molto variabile perché correlato alla malattia di base. La quantità delle urine delle 24 ore è marcatamente ridotta (inferiore ai 500 ml) cioè un quadro di oliguria o oligo-anuria.

IRA renale (organica)

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Consegue ad una riduzione acuta della funzione renale per danno organico ai livelli dei seguenti segmenti del nefrone: nei tubuli nel 70% dei casi, nei glomeruli nel 15% nei vasi in circa il 10%, nell’interstizio in circa il 5%.

  • A livello tubulare: il danno tubulare è costituito da necrosi tubulare acuta causata generalmente da tossine esogene o endogene o da ischemia causata da ridotta perfusione
  • A livello glomerulare: malattie infiammatorie o immunomediate: glomerulonefriti acute o rapidamente progressive, vasculiti, danno conseguente a radiazioni, rigetto di trapianto
    Da spasmo vascolare: in seguito a somministrazione di mezzi di contrasto, ipertensione grave, tossiemia gravidica.
    Malattie del sangue: coagulazione intravascolare disseminata, sindrome emolitico – uremica.
  • A livello vascolare: trombosi arterie renali, tromboembolie, aneurisma dissecante dell’aorta addominale
  • A livello dell’interstizio: infezioni batteriche o virali, rigetto cellulare acuto da trapianto renale, infiltrazioni di malattie neoplastiche

IRA post renale (ostruttiva)

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Può localizzarsi a due livelli:

  • ostruzione delle vie urinarie superiori
  • ostruzione delle vie urinarie inferiori

Nel primo caso possono essere intrinseche, cioè dovute ad un calcolo o ad un coagulo che ostruisce il deflusso, ad una anomalia congenita, necrosi papillare o carcinoma a cellule transizionali generalmente conseguente a lunghi anni di assunzione di analgesici, oppure estrinseche, legate cioè ad un tumore della pelvi, a fibrosi retroperitoneale, o a compressione aneurismatica.
Nel secondo caso sono presenti tutte le cause di ostruzione delle alte vie urinarie con l’ aggiunta delle patologie legate alla prostata: ipertrofia prostatica o tumore prostatico; tumore della vescica, vescica neurologica, coaguli ematici conseguenti a patologie delle alte e basse vie urinarie.

CRONICA

Il riscontro di insufficienza renale cronica costituisce oggi un problema di salute pubblica.
Diversamente dal passato in cui la malattia renale cronica (MRC) era la conseguenza di una normale evoluzione della malattia renale primitiva (glomerulonefrite, pielonefrite, malattie ereditarie quali la malattia policistica), essa appare oggi come la conseguenza della stessa malattia che alcuni anni prima aveva richiesto l’intervento del cardiologo, del cardiochirurgo, del diabetologo: una malattia vascolare legata all’invecchiamento.
La malattia renale cronica va dunque intesa non solo come malattia dell’organo ma anche e soprattutto dell’intero organismo.

Le cause principali sono: allungamento della vita media, il fumo, la scarsa attività fisica, una pressione arteriosa non ben controllata, le alterazioni del metabolismo lipidico: colesterolo e trigliceridi elevati, una alimentazione disordinata che conduce a sovrappeso e obesità.

Il primo riscontro è quello di un continuo e progressivo aumento del numero dei giovani in sovrappeso e obesi che costituivano circa il 4-6 % della popolazione giovane negli anni 70 e che oggi superano il 15%.
Il secondo riscontro è dato dall’aumento di una patologia renale legata all’obesità il cui riscontro nelle biopsie renali era dello 0,20 % negli anni novanta e che nel 2000 è del 2%.

Negli ultimi anni si è dunque assistito ad una nuova costellazione di segni e sintomi: età, obesità, malattia cardiovascolare, diabete di tipo 2 che hanno suggerito che le complicanze renali fossero predittive di rischio cardiovascolare, e che di converso le complicanze cardiovascolari fossero predittivi di disfunzione renale. Nel contempo sono anche aumentati i fattori di rischio.

Nel 2002 la National Kidney Foundation pubblica come parte della Kidney Disease Outcome Qualità Iniziative(K/DOQI) una serie di linee guida sulla malattia renale cronica introducendo una nuova definizione e classificazione in 5 stadi dell’evoluzione della MRC.

DEFINIZIONE

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La malattia renale cronica si verifica quando si è in presenza di un danno renale per un periodo maggiore o uguale a tre mesi. Il danno renale è definito dalla presenza di anomalie strutturali (dimensioni dei reni, presenza di cisti o masse occupanti spazio, visibili mediante ecografia, TAC O RMN) o funzionali in presenza o in assenza di riduzione del filtrato glourenale.

Il danno si manifesta con anomalie patologiche o con alterazioni dei markers di danno reali: filtrato glomerulare < 60ml/min.1.73 m2 for 3 3 per periodo superiore o te mesi con o senza danno reale.

CLASSIFICAZIONE IN 5 STADI DELL’EVOLUZIONE DELLA MRC

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